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改革补偿机制 促进公益回归——关于全市公立医院财政补偿调研报告

2017年01月18日  来源:

 

  遵义市财政局  王永群 

  根据《遵义市公立医院综合改革实施方案(试行)》(遵委[2015]66号,以下简称《实施方案》)和市政府安排,市卫计委、市财政局、市编办于2016年8-9月联合对我市公立医院财政补偿情况开展了专题调研。现将情况报告如下: 

一、我市公立医院基本情况 

全市拥有公立医院36所,其中,省级2所,市级5所,县级28所,央企医院1所,编制内开放床位17811张,实际床位19011张,在岗从业人员21477人,其中,医师6185人,护士9082人。见表一。  

                                                               表一:                                              2015年末数据 

管理级次 

医院名称及类别 

编制内开放床位数(张) 

实有床位(张) 

从业人员数(人) 

省级医院 

遵医附院(综合)、遵医附属口腔医院(专科) 

2135 

3053 

3912 

市级医院 

市一医(综合)、市二医(妇幼)、市三医(中医院)、市四医(传染病医院)、市五医(综合) 

5200 

3464 

3924 

县级医院 

红花岗人民医院(综合)、红花岗口腔医院、红花岗骨科医院、红花岗精神病院(专科)、汇川区人民医院(综合)、道真县人民医院、11个县(区、市)综合医院、中医院各一家 

9276 

11644 

12696 

央企举办 

航天医院(综合) 

1200 

850 

945 

合  计 

36家 

17811 

19011 

21477 

    

   集中在中心城区(含播州区)的公立医院15所,编制内开放床位10885张,实际开放床位10596张,其中,省级医院编制床位2135张,实际床位3053张;市级医院编制床位5200,实际床位3644张;区级医院编制床位2350张,实际床位3049张;央企医院编制床位1200张,实际床位850张。分布在11个县(市)的21所公立医院(道真县中医院因改制未包含),编制床位6926张,实际床位8415张。 

全市每千常驻人口实际拥有公立医院床位3.09张、医师1人、护士1.48人。 

二、公立医院财务状况 

(一)收支状况 

全市公立医院2015年总收入78.07 亿元,比上年增长13.64%,总支出77.62亿元,比上年增长18.74%,结余0.45亿元,比上年下降86.6%。见表二。   

                                                               表二:                                              单位:万元 

年度 

管理级次 

收 入 

支 出 

结 余 

总收入 

其中:医疗收入 

总支出 

其中:医疗成本 

2014 

省级医院 

225191 

216300 

213682 

115819 

11509 

市级医院 

131412 

113463 

127641 

55324 

3771 

县级医院 

293057 

248669 

281534 

114316 

11523 

央企举办医院 

37509 

34962 

31107 

17537 

6402 

合  计 

687169 

613394 

653964 

302996 

33205 

2015 

省级医院 

255769 

245293 

251022 

133414 

4747 

市级医院 

143909 

124394 

146565 

62459 

-2656 

县级医院 

339583 

276087 

344328 

122667 

-4745 

央企举办医院 

41434 

39011 

34320 

19648 

7114 

合  计 

780695 

684785 

776235 

338188 

4460 

  注:表格中医疗收入包括医务性收入、检查化验收入、药品收入、耗材收入及其他收入;医疗成本主要是药品耗材费用。 

    

总收入中,医疗收入68.48亿元,占87.7%。医疗收入中,医务性收入占24.5%,检查收入占24%,药品耗材收入占48.6%。 

各级次公立医院获取收入的能力差别较大。省级医院收入25.58亿元,占32.8%,平均每张床位获取收入83.79万元;市级医院14.39亿元,占18.4%,平均每床收入50.58万元;县级医院33.96亿元,占43.5%,平均每床收入36.61万元;央企医院4.14亿元,占5.3%,平均每床收入48.71万元。 

中心城区15所医院收入52.15亿元,占66.8%,其余11县(市)21所医院收入医院25.92亿元,占33.2%。 

总支出中,人员支出占34.02%,药品耗材支出占43.58%,管理费用占8.05%,设备维护及利息支出占7.15%。全行业人均年收入12.3万元。 

市、县级医院2015年效益较上年陡然下滑,并出现大面积亏损的主要原因:一是调增在职人员工资和缴纳职业年金致使支出大幅增加;二是部分医院的基建贷款利息列入当期支出;三是于去年9月20日取消药品加成和降低大型设备检查费用后,明确由医院自行消化的5%增加了一定负担。 

(二)资产负债情况 

全市公立医院2015年末账面总资产 98.1亿元,总负债55.9亿元,净资产41.5亿元,资产负债率59.03%。见表三。 

                                                           表三:                                                单位:万元 

年度 

管理级次 

资  产 

负  债 

结 余 

总资产 

固定资产 

流动资产 

在建工程 

总负债 

流动负债 

非流动负债 

2014 

省级医院 

173014.3 

83609.4 

73886.6 

15518.3 

85585.6 

81561.2 

4024.4 

87428.7 

市级医院 

177155.8 

41881.3 

108169.9 

27104.6 

95002.2 

48420.7 

46581.5 

82153.6 

县级医院 

354071.9 

134057.5 

149006.5 

71007.9 

222482.2 

108295.9 

114186.3 

131589.7 

央企医院 

45237.6 

13780.3 

29395.4 

2061.9 

15535.8 

15535.8 

0 

29701.8 

合 计 

749479.6 

273328.5 

360458.4 

115692.7 

418605.8 

253813.6 

164792.2 

330873.8 

2015 

省级医院 

218281.3 

89872.3 

97374 

31035 

124519 

115869 

8650 

93762.3 

市级医院 

175054.3 

46375.9 

87587.4 

41091 

84278.5 

59197.7 

25080.8 

90775.8 

县级医院 

529681.9 

234013.5 

214888.9 

80779.5 

329596.7 

176114.4 

153482.3 

200085.2 

央企举办医院 

57492 

14644 

40689 

2159 

20786 

0 

20786 

36706 

合  计 

980509.5 

384905.7 

440539.3 

155064.5 

559180.2 

351181.1 

207999.1 

421329.3 

总资产中,固定资产和在建工程分别为38.49亿元和15.5亿元,共占总资产54.6%。如将正在建设中的房屋建筑物记入36所医院的财务帐上,固定资产和在建工程的实际占比将显著增大。 

据统计,目前医院在用的房屋建筑物106.18万平米,正在建设中的房屋建筑物约163.04万平米,预计将投入94亿元,其中,省级遵医附院正在建设的29.8万平米(含新蒲院区、儿童医院、规培楼),预计投资17.9亿元,除获得项目资金0.45亿元、遵义市政府承诺将新蒲院区贷款5亿元纳入政府债务外,缺口12.45亿元;遵医附属口腔医院正在实施的由新蒲新区代建的新蒲院区6.4万平米,预计投资3.8亿元,筹资模式尚未确定;市级第一医院正在建设的12.8万平米,预计投资6.4亿元,除获中央项目资金0.59亿元外,目前由医院自筹(主要是贷款)投入;第二医院、第三医院、第五医院正在建设的约42.9万平米,分别预计投资5亿元、12亿元、8.5亿元,已明确由政府投入;第四医院正在建设的1304平米,除获项目资金218万元外,医院拟贷款投入440万元;县级医院正在建设的70.9万平米,其中综合医院44.8万平米,中医院26.1万平米,预计投资共约40亿元,除桐梓县医院自筹1700万元、习水县医院自筹9000万元、播州区医院自筹2亿元、赤水市中医院自筹1000万元、赤水市医院自筹565万元,共计由医院自筹32265万元外,其余均由政府投入或由医院贷款政府还本付息;航天医院正在建设的5.43万平米,由医院自筹3.7亿元投入。 

目前全市呈现出公立医院医技业务用房的集中性建设态势,将极大地提升我市医技业务硬件设施支撑能力。本轮集中性建设结束后,县级综合医院业务用房面积平均达7.8万平米,最少的都超过4万平米,高的如正安、仁怀将达到14万平米以上;县级中医院平均达3.27万平米,最少的接近1万平米,高的如仁怀将达到5万平米以上;省、市级医院和航天医院业务用房面积都将在现在基础上翻一至两番,其中,遵医附院将达到近40万平米(含新蒲院区)、市第一医院将达到近24万平米,市第三医院(市中医院)将达到20万平米。总体来看,各级公立医院现有的和建设中的业务用房,将能够充分满足编制床位的需要,完全能够达到我市区域卫生规划和医疗机构设置规划设定的目标。 

流动资产中,各医院“应收医疗款”占比在20%至50%不等,基本都是 “三大医保”欠款,县级医院一般在几百万元至几千万元之间,省市三级以上医院则更多,这部分占款时间最短的为两个月,长的在半年以上,甚至有的长达近两年。同时,“三大医保”的扣款、罚款数额较大,还有的县(区、市)确定的医保付费额度和一些医疗项目付费标准(如精神病人治疗费用标准)太低,超定额医疗费用便需由医院承担,各种原因形成了医保付费与医院实际发生医疗费之间较大的“拨付差异”,半数以上医院每年被扣罚款和承担的超定额医疗费在百万元以上,有的医院将被医保的扣罚款和不再支付的“拨付差异”长期挂帐。未及时结算的医保款、医保扣罚款及“拨付差异”,占用了医院大量资金,增加了医院的资金周转困难。 

长期负债中,基本建设贷款约占70%,用于大型设备购置、环境整治、信息化建设的贷款、融资租赁款等约占30%。 

流动负债中,应付帐款类科目余额往往占比较大,其中,应付药品耗材供应商款占绝大比重,县级中医院少的也有好几百万元,县级综合医院一般都在2千万以上,省市三级以上医院则更多。随着药品耗材采供方式改革,供应渠道发生改变,原来的供应商必然上门催款,医院将面临支付困难。 

三、公立医院财政补偿情况 

2015年全市公立医院获得财政补助资金72298.2万元(未包含取消药品加成补助和降低大型设备检查费用。省里明确遵医附院、遵医附属口腔医院此项补助包含在床位补助之中,不予另行补助,航天医院能否获得补助尚待明确,县级医院的补助基本上都在今年兑现,为便于同口径对比,市级及其他医院已获得补助未列入),占医院总收入的9.26%,补助经费比上年增长41.35%,占比在上年基础上提高了1.82个百分点,分级次看,省级、市级、县级医院获得财政补助资金分别为6798.9万元、19075万元、43539.7万元,占比分别为2.66%,13.25%、12.82%,航天医院获得财政补助2898.4万元,占比为6.96%。见表四。 

                                                                表四:                                       单位:万元 

年度 

管理级次 

财政补助 

财政补助占总收入比重(%) 

人员经费 

床位补助 

重点学科 

离退休人员经费 

合计 

2014 

省级医院 

0 

2810.5 

548.1 

2289 

5647.6 

2.5 

市级医院 

0 

10487.6 

211.4 

4189 

14888 

11.33 

县级医院 

18003.9 

2597.1 

0 

7465.1 

28066.1 

9.58 

央企举办医院 

2181.4 

0 

37.2 

328.4 

2547 

6.8 

合  计 

20185.3 

15895.2 

796.7 

14271.5 

51148.7 

7.44 

2015 

省级医院 

0 

3897.2 

578 

2323.7 

6798.9 

2.66 

市级医院 

0 

13737.3 

0 

5337.7 

19075 

13.25 

县级医院 

32211 

1933 

96 

9299.7 

43539.7 

12.82 

央企举办医院 

2422.8 

0 

152.2 

309.6 

2884.6 

6.96 

合  计 

34633.8 

19567.5 

826.2 

17270.7 

72298.2 

9.26 

实施财政补助的项目,除省级对遵医附院和遵医附属口腔医院、市级对市第一、二、三、五医院(其中对第五医院精神卫生人员实行人员经费补助)、红花岗对区人民医院实行床位补助外,其余的都是按医院编制内人员档案工资的全额或一定比例进行补助,对离退休人员费用各级均实行了全额补助。重点学科补助为中央补助资金。 

  从整体来看,补助水平市级、县级大体差不多,明显高于省级和央企医院。但县级之间补助水平很不平衡,补助水平高的,补助额占医院总收入达20.3%,低的仅占3.47%。 

    四、存在问题 

我市范围内各级公立医院经过近年来大规模建设和能力提升,看病难、住院难的矛盾得到很大程度缓解。但是,由于各级政府对公立医院财政补偿问题较多,加之医院内部财务管理和会计核算大都比较粗放,一定程度上影响了公立医院内涵建设和发展,主要是: 

  (一)财政投入总体不足 

1.财政经常性补偿跟不上医院发展的需要。虽然2015年大幅提高了对公立医院的财政补助,但由于公立医院改革的一系列措施遏制住了医院业务收入快速上升的势头,而医院举债实施基本建设背负了较重的利息支付负担,加上在职人员工资调增和缴纳职业年金等原因,导致全市公立医院当期结余下降86.6%。由于各级财政对公立医院都是实行差额预算管理,而补助额又达不到补齐差额的水平,因而随着取消药品加成、降低大型设备检查费用等深化改革措施的实施,如不加大财政补偿力度,公立医院亏损面和亏损额度将会进一步扩大。 

2.部分医院债务负担沉重。虽然大部分医院的基本建设任务政府已经明确承担,或者采取由医院贷款政府负责还本付息的方式,但医院以前实施基本建设形成的负债依然由医院承担着。目前全市每个公立医院承担的基本建设和购置大型设备债务,少则几千万元,多则上亿元或几亿元,负债的方式多为贷款或融资租赁,利息支付成为医院财务支出的一项沉重负担。对政府未明确承担基本建设任务的医院,按照规划实施的在建工程的后续投资,医院还得继续负债投入,在“发展建设靠政府、日常运行靠服务”的公立医院改革政策之下,由公立医院承担基本建设任务将不可持续。 

(二)公立医院政策性亏损未获得相应财政补偿 

   1.取消的药品加成和降低的大型设备检查费用,是当前公立医院的一项主要政策性亏损。由于作为其主要补偿渠道的医疗技术服务价格调增,是按照平均药占比指标测算制定的,政策实施后,原来药占比较高的医院,以调增的医疗技术服务价格所获收益,不足以弥补取消药品加成和降低检查费用的80%,并且尚需自行消化5%,由此而形成政策性补偿缺口。遵医附院、遵医附属口腔医院取消药品加成和降低大型设备检查费用的15%省级并未实质性补偿(遵医附院2016年所获补助预算反而比之前有所减少),航天医院能否获得补偿也未得到明确,将使三所医院实施这一改革形成较大的补偿缺口。 

  2.公立医院根据国家政策或者受政府指派,开展一些政策性或公益性活动,包括承担公共卫生任务、突发公共事件救治、开设发热门诊肠道门诊、收治“三无”人员、开办社区医院、代管“120”急救中心以及救灾、支农、支边、援外等,由于财政没有相应预算,有关部门也没有专项资金,往往使医院在业务开展后,发生的支出得不到补偿或者补偿不足。 

  3.医保欠费较为普遍。客观上有的地方医保资金不足,也有的由于限额或一些诊疗项目标准制定明显偏低,致使有的医保付费明显低于医疗成本,还有的人为故意拖延结算时间,占压医院资金,造成医院资金周转困难。 

  (三)财政补偿方式不合理 

  1.现行财政补偿方式不适应公立医院改革发展需要。公立医院改革的和发展的目的,是要充分发挥其在基本医疗服务提供、危重急难病症诊疗方面的骨干作用,承担区域内基层医疗卫生机构人才培养、医学科研和突发公共事件紧急救治、救灾、援外等政府指派任务。财政资金投入公立医院,应在提升其硬件能力的同时,促使其不断加强内涵建设,更好发挥其功能作用,而目前笼统按床位或人头实行补助的方式,显然不利于财政资金引导公立医院实现其政策目标。 

  2.现行财政补偿未设立绩效目标,只管投入,不问绩效,不利于提高财政资金的使用效果和效益,与建立绩效财政的现代财政管理理念不相适应。 

五、意见和建议 

(一)加大财政投入,切实履行政府办医职责 

   1.提高经常性补偿水平。根据各级次各类别公立医院的具体功能定位,认真测算实现功能目标和医院正常运行所需要的财政补助经费,应由财政负担的经费纳入预算足额安排,不能预留缺口由医院通过创收来消化。要对目前市县两级公立医院大面积亏损的情况进行深入剖析,属于财政补偿不到位的,要切实加大财政补偿力度,属于医院内部管理不善的,要责成医院加强管理,通过挖潜堵漏节支降耗来解决。鉴于目前市县两级公立医院离改革发展的目标尚有较大差距,财政经常性补偿总体不足,在现行补偿水平基础上,补偿标准低的要尽快提高,补偿标准高的也不应减少补偿额度,并都要根据公立医院的发展需要逐步提高补偿水平。 

2.完善硬件能力建设。市委作出把我市“建设成为贵州省医疗服务次中心”的战略定位,必然要求公立医院发挥主体作用。业务用房和医用设备是公立医院提供医疗服务的物质条件,而国家严禁公立医院举债建设,严禁县级公立医院举债购置大型医用设备,这就使得按规划全面落实对公立医院基本建设和大型设备购置成为市县政府履行办医职责的一项主要任务。根据我市现阶段集中性开展公立医院业务建设的情况,当前应主要抓好各个在建项目的后续资金筹集调度,对目前由医院进行负债筹资的项目,应由政府承接过来,以加快项目建设进度,尽快建成投用,并通过合理配置医用设备,形成并完善公立医院的硬件能力。省级遵医附院和遵医附属口腔医院要以规划内的项目积极争取省的资金支持。同时,对以前由医院进行基本建设和购置大型设备形成的负债,要通过清理甄别,区分情况进行处理,将符合条件的债务纳入政府债务管理。今后,要硬化规划约束,严格基本建设和大型设备购置立项审批,防止公立医院过度扩张,挤占社会力量办医空间。 

(二)核定医疗成本,足额弥补政策性亏损 

1.合理补偿取消药品加成和降低大型设备检查费用。取消药品加成和降低大型设备检查费用,破除了“以药补医”机制,遏制了过度检查的逐利冲动。为了合理补偿医院由此减少的收入,巩固这一改革成果,一方面要通过数据监测,适时调整医疗技术服务价格,另一方面对由财政补偿的15%部分,可按医院实际减少的收入为依据计算补助资金,以避免部分医院因在改革之前药占比高于平均水平而长期承受较大损失。遵医附院、遵医附属口腔医院、航天医院要积极向上申请,争取上级对实施这一改革的支持。 

2.据实补偿政策性亏损。医院开展政策性公益性活动或提供的服务,要按照核定的医疗成本足额予以补偿。对有牵头部门或主管部门的,由有关部门在相应的经费中补偿,对没有对接部门的,直接向财政申报补偿。 

3.加大医保支付方式改革力度。医保机构要与各医院之间以医疗成本为基础,探索切合实际的医保支付方式,定期调整付费限额和相关诊疗项目标准,并在不超过2个月时间内予以结算或预付一部分医保费用,以避免医院收入成本长时间倒挂和减轻垫付资金压力。同时,对久拖不付的医保费用,被欠费医院要运用和借助一定手段加大力度追收,对已明确被扣罚的款项和“拨付差异”,列入当期损益核算予以核销。 

  (三)改革补偿方式,提高财政资金使用绩效 

  1.实行定项补助。对公立医院补助的项目,国家有关文件和我市《实施方案》明确规定,除按规划全面落实基本建设、大型设备购置和对政策性亏损进行补偿外,还要承担列入计划的重点学科发展、人才培养和符合国家规定的离退休人员费用。对此,要改变目前简单按照床位或人头进行补助的方式,实行按政策规定的项目测算补助经费并列入预算予以落实。 

2.实施绩效考核。建立公立医院绩效考核指标体系,全面考核公立医院包括公众满意度、政府指派任务完成在内的社会效益情况,包括医疗服务质量和安全、医疗服务便捷和适宜在内的医疗服务提供情况,包括人力和资产使用效率、预算管理和财务风险管控在内的综合管理情况,包括人才队伍建设、临床专科发展在内的可持续发展情况,区分各级次各类别医院合理设定指标参照值。从2017年起,由卫计部门会同财政、人社等部门组织实施考核,考核结果与财政补助及医院工资总额、院长年薪挂钩。财政部门按照“当年全额预拨,次年考核结算”方式,实施公立医院补偿经费预算执行管理。 

(四)强化财务控制,推行全面预算管理和全成本核算 

公立医院作为同级财政预算单位,所有收支全部纳入其业务主管部门的部门预算管理。市、县级公立医院于2016年底前全部建立全面预算管理制度和开展全成本核算。财政对公立医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。公立医院内部要建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度,加强内部预算管理;对在医疗服务及其他活动中发生的全部资产、资金耗费和损失,要以科室、项目、病种、诊次、床日核算成本,建立健全成本考核制度,加强医疗成本控制,防止资源浪费,节约行政管理支出;要落实总会计师制度,建立财务报告制度和注册会计师审计制度;要建立财务信息公开制度,定期向社会公开经注册会计师审计核实后的财务信息。 

通过建立科学的财政补偿机制,全面履行政府办医职责,促进公立医院内部人事分配制度改革,建立现代公立医院管理制度,充分调动医务人员积极性,强化内部控制,规范经济活动,突出公益性,实现公立医院持续健康发展。 

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